医疗事故民事责任的承担

洛阳铁路运输法院 张建伟

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这是2002年4月14日国务院发布，并于2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第二条对医疗事故概念的界定。按照这种界定，凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故，都属于医疗事故。
一、医疗事故的性质
医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，一般称之为医疗服务合同。患者到医院挂号，表示该医疗服务合同已经成立，在医院和患者之间产生相对应的权利义务关系。就医院方面而言，其权利主要为接受患者的报酬；其义务，一是须以治疗为目的进行医疗活动，二是在实施医疗行为之前履行说明的义务，三是医疗过程中遵守医疗规章制度，严格医疗程序，保障医疗后果。
按照医疗服务合同的要求，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失，造成责任事故、技术事故或者医疗差错，损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。但是，如果从过失医疗行为侵害公民健康权、生命权的角度看，医疗事故无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。也就是说，医疗机构的过失医疗行为既侵害了患者的合同预期利益，也侵害了患者的固有利益，构成侵权责任与违约责任的竞合。按照〈合同法〉第122条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，从理论上讲，在医疗事故纠纷中，患者既可以医疗机构违反医疗服务合同规定的义务为由要求医疗机构承担违约责任，也可以医疗机构侵害其人身、财产权利为由来追究医疗机构的侵权责任。
就实际情况而言，医疗事故按照侵权责任处理对受害人的保护更为有利，因而应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，且在现实中和理论上也是这样做的。这样选择，更有利于保护患者的权利，避免患者不清楚医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果，同时，也可以使医疗机构不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人予以赔偿。
二、医疗事故民事责任的构成要件
1、责任主体
关于这一问题，学术界有三种观点，一种观点认为“医疗事故的行为主体与责任主体是统一的，都应当是医疗单位而不是医务人员。由于医疗单位是行为主体和责任主体，它就要对医务人员诊疗护理过失承担责任。”第二种观点认为“医疗事故的责任主体必须是医务人员”，这种观点主要强调非医务人员的诊疗行为，造成病员不良后果的，不属于医疗事故。如果说非医务人员造成不良后果不属医疗事故，是符合现行法律的，但因此而推断医疗事故的责任主体必然为医务人员似显不妥。比较这两种观点，我倾向认为医疗事故的责任主体与行为主体同一，都是医疗单位。理由是：
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干意见42条规定：“法人或者其他组织的工作人员因职务行为或者授权行为发生的诉讼，该法人或其他组织为当事人。”第45条规定：“个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的，其雇主是当事人。”这些规定不仅符合法理而且说明：作为雇员，它的职务行为是依雇佣合同所为的行为，应视为法人或雇主的行为，所以因之而产生的民事责任就应当由法人或雇主承担。在此情况下，虽然具体的行为人是雇员，但雇员所为的行为是履行职务的行为，根据法人理论，此类行为是法人行为，因此行为主体仍然是法人或雇主。而责任主体也是他们。有的学者认为，此时的行为主体与责任主体是不同的，前者是雇员，后者是法人或雇主。这种观点与法理不符，依据法理，具有完全民事行为能力的民事主体应为自己的过错行为负责。我国《民法通则》第106条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这些规定充分反映了责任主体和行为主体相同一的原则。因此，我认为，责任主体与行为主体相分离的观点不妥。
综上所述，医疗事故的行为主体与责任主体是同一的，都是医疗单位。医务人员的职务行为都是医疗单位的行为，因此，由这些行为而产生的医疗事故应由医疗单位承担民事责任。
2、人身损害事实
医疗事故的损害事实的范围如何确定，有两种不同的主张。一种意见认为，医疗事故的损害事实，是直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能性障碍的损害事件，因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为，医疗过失造成的损害，仅限于非物质的损害，这种非物质损害包括因医疗过失造成病员人身损害所产生的财产损失，和因医疗过失造成病员人身损害而给病员及其家属带来的精神损害。
笔者认为，医疗事故构成中的损害事实，首先是指侵害了受害人的生命权或者健康权，其具体的表现形式，就是生命的丧失或者人身健康的损害，这是人身损害事实的第一个层次。其次，是受害人的生命权、健康权受到损害之后所造成的财产利益损失，包括为治疗损害所支出的财产损失。再次，是受害人因人身损害所造成的受害人及其近亲属的精神痛苦这种无形损害。医疗事故造成患者及其近亲属精神创伤和精神痛苦，是医疗事故所造成的损害后果之一，也是精神损害慰抚金赔偿的客观基础。
人身损害是医疗事故损害事实的外在表现形式，在赔偿的意义上说，人身损害必定造成财产上的损失，精神损害也只能进行财产上的赔偿。只有这样，才能有赔偿的基础。医疗事故中的损害事实不存在单纯的财产损失。
3、违反义务的行为
医疗事故中违反义务的行为必须发生在医疗活动中。医疗活动的范围，应当自患者在医院挂号以后开始，至医疗终结时结束。在这一医疗护理过程中所发生的医疗行为，均属医疗事故构成中的行为范围。医护人员非正式的医疗活动，即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动，造成患者损害的，不构成医疗事故责任，按—般侵权行为处理。
对医疗事故中违反义务的行为如何理解呢?有的学者认为，根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故中违反义务的行为，应当包括三层含义。第一层含义，是指医疗行为违反医疗部门规章、诊疗护理规范规定的诊疗义务。第二层含义，是指医疗行为违反了医疗卫生管理法律和行政法规规定的义务。第三层含义，是指医疗行为违反了国家法律关于保护民事主体合法权益不受侵害的法定义务。《民法通则》明文规定，“公民的身体权、健康权、生命权受法律保护，不受任何非法侵害。”违章医疗行为造成公民生命权、健康权的损害，就违反了国家法律，违反了法定义务。
笔者不完全同意这种观点。医疗事故的违反义务的行为主要表现在医疗机构及其医护人员的违约行为上，这种违约行为不仅违反了双方当事人医疗服务合同的约定，并且违反了医护一方作为民事主体的对他人生命权、健康权不得侵害的法定义务，造成了他人的损害。这是因为，在医疗事故发生之前，双方当事人之间存在两种法律关系，一种是医疗服务合同法律关系，这种法律关系是相对的法律关系；—种是双方作为平等的民事主体，存在的健康权和生命权的权利义务关系，患者作为民事主体，享有健康权、生命权，医护一方作为—个民事主体，负有不得侵害的绝对义务。这后一种权利义务关系，是绝对的法律关系。医疗事故发生之后，医护一方既违反了合同的相对义务，也违反了不得侵害患者健康权和生命权的绝对义务。前者为违约责任，后者为侵害了固有利益的侵权责任，这两种责任发生了竞合。正是这种竞合的关系，才为医疗事故作为侵权责任纠纷处理提供了基础。医疗事故责任构成中的违约行为与违反绝对义务的行为的一致性，构成了医疗事故责任违反义务的行为要件的基本特点。
4、因果关系
医疗机构违反义务的行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。医方只在有因果关系存在的情况下，才为其行为负损害赔偿之责。因此，患者的损害后果必须是医方的医疗违章行为所致。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这一司法解释的规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。
因果关系推定的形式是：“在一般情况下，这类医疗行为能够造成这类损害，这一结论与有关科学原理无矛盾，那么，这种损害事实是由这种医疗行为造成的。”
实行因果关系推定和过错推定，意味着受害人在因果关系和医疗机构存在过错上，就不必举证证明，而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系，同时也不必证明医院一方的过错。这样对受害人实现赔偿权利是大大有利的。
在医疗机构的举证问题上，由于实行两个推定，对医疗机构非常不利。因此医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据，一旦发生纠纷，能够举出证据来，证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。对于上述两种举证责任，实际上只要证明了一个推定不成立，就能够否定自己的全部责任，因为只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
不过，值得研究的是，实行两个推定，加重了医疗机构的举证责任，使医疗机构在诉讼中处于极为被动的局面，可能导致过分扩大医疗机构的赔偿责任，而且医疗机构最终还是要将赔偿转嫁到广大的患者身上。因此，应当慎重适用举证责任倒置原则，防止医疗事故赔偿的扩大化。
5、医疗机构的主观过错
医疗事故责任的归责，适用过错责任原则，因而，构成医疗事故赔偿责任，必须具备主观过错的要件。
医疗事故的主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失。首先，医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中，这是必备的要件。医疗过失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。医院作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，采用推定形式。其次，医疗过失只包括过失，不包括故意，因为在医疗过程中故意致害患者的，构成故意伤害罪或者故意杀人罪，不能再以医疗事故对待。
怎样判断医疗机构和医护人员的过失，是特别值得研究的问题。确定过失的前提，是首先确定其在行为时应当承担什么样的注意义务。医疗机构和医护人员承担的职责是为病患解除病痛治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务。这是一种最高的注意义务，要求行为人在行为的时候极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。违反之，就构成过失。是否尽到了善良管理人的注意义务，即是否有过失，应当依客观标准判断。这个客观标准，就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，特别是医疗卫生管理的部门规章、诊疗护理规范，是判断医疗活动过错的基本依据。例如，法院在诉讼中推定医疗机构具有主观过失，医疗机构否认自己具有过失，就应当举证证明自己没有过错。证明的标准，就是自己的医护行为完全符合部门规章和诊疗护理规范。只要证明自己的医疗行为没有违反这些规章和规范，那就是没有过失。只要违反了这些规章和规范的规定，就认为其有过失。
医疗行为造成患者损害，如果医护人员和医疗机构没有过错，医疗机构就不承担侵权赔偿责任。
三、医疗事故侵权赔偿责任的免责事由
与其他侵权责任一样，医疗事故赔偿责任也可以在一定的条件下免除。由于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故责任的免除事由与一般的侵权责任免除事由并不相同。下列事由为免责事由：
1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。在抢救垂危病患的生命时，采取紧急医学措施，有可能造成不良后果，在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外。医疗意外有两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是由于患者病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外，不承担赔偿责任。
3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。这种情况实际上也是一种医疗意外。发生意外的原因，就是医疗科学技术条件的限制。在现有医学科学技术条件下，对所发生的不良医疗后果无法预料，或者已经预料到了但是没有办法进行防范。在这种情况下，造成的不良后果，不构成医疗事故，医疗机构不承担民事责任。
4、无过错输血感染造成不良后果。在输血中造成感染，如果医疗机构有过错，则为医疗事故。医疗机构没有过错而造成的输血感染，引起不良后果，不属于医疗事故，不承担赔偿责任。
5、因患方原因延误诊疗导致不良后果。医疗人员对病员诊疗护理，必须得到病员及其家属的配合。在诊疗护理过程中，如果是由于病员及其家属的原因延误治疗，出现人身损害后果，说明受害病员一方在主观上有过错。按照过错责任原则，如果损害后果完全是由于病员及其家属延误治疗造成的，就证明对损害的发生，医疗机构没有过错，则医疗单位不承担赔偿责任。如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一，医护人员也具有医疗过失时，构成混合过错，应依过错程度由双方分担责任。
6、因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使医疗单位在正常的医疗活动中造成患者的损害，但因其直接原因是不可抗力，不是医疗过失所致，因而应当免责。
综上所述，医疗事故民事责任实质上是一种侵权赔偿责任。对医疗事故侵权赔偿责任的归责原则，我国法律规定的是过错责任原则，且对医疗事故侵权纠纷的因果关系和过错存在实行举证责任倒置，即由医疗机构承担医疗行为过程中没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。能够证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错的，医疗机构不承担侵权赔偿责任。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。但符合免责事由条件的，医疗机构不承担赔偿责任。




湖南省衡阳市人民政府


衡政发〔2008〕11 号




衡阳市人民政府关于印发《衡阳市市本级行政事业性收费和政府性基金减免办法》的通知

各城区人民政府，市直机关各单位，国省市属各企事业单位：
《衡阳市市本级行政事业性收费和政府性基金减免办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。




二OO八年四月一日


衡阳市市本级行政事业性收费和
政府性基金减免办法



第一章 总 则
　　
第一条 为进一步规范行政事业性收费和政府性基金减免行为，维护国家利益，促进社会与经济发展，根据《湖南省非税收入管理条例》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市本级（含市高新技术开发区及松木、白沙、衡钢工业园）国家机关、企事业单位、社会团体及个人经有关部门批准建设项目的行政事业性收费和政府性基金的减免。
第三条 行政事业性收费和政府性基金的减免，坚持统一领导，规范程序，集体审批，公平对待，社会监督的原则。
第四条 市财政非税收入管理部门负责行政事业性收费和政府性基金减免报批工作。

第二章 减免项目与幅度

第五条 下列行政事业性收费和政府性基金不予减免
（一）劳保统筹基金；
（二）人防易地建设费。（按规定修建防空地下室及企业厂房建设项目，免缴人防易地建设费。）
第六条 下列行政事业性收费的减免幅度最高不得超过该项应收金额的50%：
（一）白蚁防治费；
（二）工程质量监督费；
（三）建设工程抗震设防确认费。
第七条 除第五条、第六条所列项目以外的行政事业性收费和政府性基金可按以下幅度减免。
（一）教育设施建设项目：
1、中、小学校，幼儿园建设项目按100%减免。
2、大中专学校建设项目：属政府全额投资建设管理的项目城市基础设施配套费按50%减免，其他收费项目按100%减免；由社会投资建设管理的高校后勤社会化改革建设项目，按100%减免城市基础设施配套费，按50%减免工程质量监督费、白蚁防治费、墙体材料发展基金。
（二）科研、文化、体育设施建设项目：政府全额投资建设管理的项目按100%减免；社会投资建设管理的项目按50%减免。
（三）社会保障、福利设施建设项目：
1、敬老院、孤儿院建设项目：由政府全额投资建设管理的项目按100%减免；由社会投资建设管理的项目按50%减免。
2、医院建设项目：疾病控制中心、精神病医院建设项目按100%减免，其他类型医院建设项目按50%减免。
3、廉租房、经济适用房建设项目：建筑面积在45平方米以内的（含45平方米）廉租房和建筑面积在65平方米以内（含65平方米）的经济适用房建设项目按100%减免。
（四）城市基础设施建设项目：
1、道路、桥涵、公园、广场、防洪堤、风光带按100%减免。
2、经批准的机关办公楼、技术中心、指挥中心建设项目，按100%减免。
3、旅游景点、不与商住楼连体的2万平方米以上的专业商店、特色商业街、大型专业市场（营业面积在3万平方米以上）、五星级以上酒店按50%减免。
（五）军事设施建设项目：城市基础设施配套费按50%减免，其他收费按100%减免。
（六）重点建设项目：
1、工业项目（含新建、技改项目）、农产品加工龙头企业项目、为工业服务的物流项目、基础设施项目、社会发展项目按100%减免；
2、其它项目按50%减免。
以上项目均不包括单位职工住宅楼 (经批准的经济适用住房和政府投资工程的拆迁安置房除外)。
第八条 同时符合两类或两类以上减免政策的项目，只享受其中一类减免政策。
第九条 减免新型墙体材料专项基金和散装水泥发展基金，建设单位要与执收单位签订协议，并确保使用新型墙体材料和散装水泥。否则，必须补缴新型墙体材料专项基金和散装水泥发展基金。
第十条 建设项目以外的行政事业性收费和政府性基金原则上不予减免。但符合下列条件之一的，依照本办法规定程序报批减免。
（一）上级有明文规定；
（二）市政府重点扶持对象；
第十一条 对享受行政事业性收费和政府性基金减免的建设项目，按收费标准下限的50%减收经物价部门审核批准的服务性收费。
　　
第三章 减免申报与审批
第十二条 行政事业性收费和政府性基金，属财政资金，任何单位和个人不得擅自减免。
第十三条 本办法第七条所列建设项目（经济适用住房建设项目除外），其报建过程中有关行政事业性收费和政府性基金的减免，按下列程序报批：申请减免的单位或个人提出书面报告，市财政非税收入管理部门会同建设项目主管部门实地调查、核实，并依据有关规定提出减免意见。报常务副市长、市长审批或市政府常务会议审定。市财政非税收入管理部门根据市长批示或市政府常务会议纪要函告各执收单位实施减免。
第十四条 经市政府常务会批准的经济适用房项目，报建过程中有关行政事业性收费及政府性基金的减免，由市物价局、市财政局审核办理。
第十五条 凡报建费以外的行政事业性收费和政府性基金的减免，按下列程序报批：由申请减免的单位或个人写出书面报告，经执收单位签署意见后，由市财政非税收入管理部门依据有关规定提出审核意见，报常务副市长、市长或市政府常务会议研究决定；市财政非税收入管理部门根据市长批示或市政府常务会议纪要函告执收单位实施减免。
第十六条 申报行政事业性收费和政府性基金减免必须提供下列资料：
（一）申请减免报告；
（二）市发改委或市经委立项批复；
（三）市财政部门和项目建设主管部门工作人员实地审查意见。
　　（四）市政务服务中心或相关执收单位计费清单；
　　（五）有关减免的政策依据。
　　
第四章 减免管理与监督

第十七条 减免的行政事业性收费和政府性基金作为政府对建设项目的投入。对业主投资建设、政府按衡政发[2006]4号文件规定实施补偿的城市基础设施建设项目，所减免的行政事业性收费和政府性基金直接冲减投资额，其相关开发项目应缴的行政事业性收费和政府性基金不予减免，但可比较基础设施项目的减免幅度计算额度，抵作政府对投资业主的投资补偿。
第十八条 各执收单位要认真履行职责，依法依规执收，自觉接受财政、审计、监察、物价等部门的监督。
第十九条 对未按规定程序报批而擅自减免行政事业性收费和政府性基金的执收单位，按减免金额的3倍相应扣减财政拨款，并根据《湖南省非税收入管理条例》、《违反财政纪律处分条例》等有关法律法规的规定追究主管领导和直接责任人责任，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
第二十条 对弄虚作假骗取减免政策的单位及个人，除全额追缴减免款项外，并依据有关法律法规追究单位领导和直接责任人责任，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
第二十一条 本办法自2008年4月1日起实施。
对不按本办法程序执行，有渎职行为的单位和个人，依据有关法律法规追究相应责任。衡阳市人民政府2000年3月31日发布的《衡阳市市直行政事业性收费和政府性基金减免暂行办法》（衡政发[2000]11号）同时废止。